chop方案副作用

在同步化化疗时要注意第二次给药时间,如第二次给药的时间不当,如提前或错后,都会错过瘤细胞积聚的高峰时间而影响疗效。此外,在瘤细胞同步化的同时,正常的骨髓细胞也会发生同步化,如第二次给药时间不当,也会过多地杀伤正常的骨髓细胞,增加化疗毒性。这一点可利用正常骨髓细胞周期较短,而在同步化阻滞作用消失后,先进入S期,当瘤细胞进入S期时,骨髓细胞已经完成DNA合成,此时使用S期特异性药物,即可消灭瘤细胞并能减少对正常骨髓细胞的损害。另外,同步化疗只适用于生长较慢的肿瘤,有时需多次同步化,才能取得满意的疗效。
除同步化治疗以外,其他抗癌药物给药顺序也很重要,由于给药顺序不同出现的疗效也有显著的差异。如卡莫司汀与环磷酰胺合用时,以长春新碱后6~24小时后给环磷酰胺,增效尤以12小时后给环磷酰胺疗效最佳,如先用环磷酰胺后再用长春碱则明显减效;长春新碱与甲氨蝶呤合用,给长春新碱后8小时再给甲氨蝶呤可见增效。CHOP方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)一直是治疗NHL的标准方案,近年来,虽然有人先后报道了一些新的联合方案,但其疗效均未超过CHOP方案。
对于高度恶性的淋巴瘤一般均采用CHOP为主的化疗方案,完全缓解为51%-54%,长期的无病生存率为49%。CHOP治疗大细胞淋巴瘤,一般均给予6个疗程,完全缓解后至少加2个疗程。化疗中ADM、CTX的剂量强度是重要的预后因素,而能否获得完全缓解与长期生存密切有关。虽然现在有很多新的化疗方案,但CHOP方案仍为治疗晚期大细胞淋巴瘤的常用方案。

CHOP:方案:
CTX750mg/m2 iv,d1,8
ADM50mg/m2iv,d1
VCR1.4mg/2 iv,d1
PDN100mg/m2 po d1-5
每3-4周重复。

这个方案每三周一次,CTX用一天;VCR最大不超过2mg;PDN分开服用,也可以60mg/day。

根据储大同的《当代肿瘤内科治疗方案评价》第二版,见P254。CHOP方案为:
环磷酰胺 750mg/m2 iv D1
阿霉素 50mg/m2 iv D1
长春新碱 1.4mg/m2 iv D1
强的松 100mg/d po D1-5
q21d Total for 8 cycles
储老师的结论是CHOP方案仍是现有的治疗晚期中度-高度恶性NHL的最佳方案。

储大同教授在书中是这样评价: 在多次全美的协作研究中, CHOP这一有名的第一代联合化疗方案都证明了能治愈30%的晚期中度~高度恶性NHL。1993年, Fisher等[1]代表SWOG和ECOG发表了一个大型前瞻性随机研究的临床III期报告结果。其中, 比较了CHOP和其他三个更新的方案—m-BACOD (methotrexate用leucovorin解救, bleomycin, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, prednisone)、ProMACE- CytaBOM (prednisone, doxorubicin, cyclophosphamide, etoposide, cytarabine, bleomycin, vincristine, methotrexate用leucovorin解救)和MACOP-B (methotrexate用leucovorin解救, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, prednisone, bleomycin)的临床结果。每组至少218名病人。令人吃惊的是, 四组的病人预后没有任何差别。
随访3年后, ProMACE-CytaBOM和MACOP-B组的生存率是50%;m-BACOD组是52%;CHOP组是54%。因毒性而致的死亡率是:CHOP组1%;ProMACE-CytaBOM组3%;m-BACOD组5%; MACOP-B组6%。因此得出结论:CHOP方案仍然是治疗晚期中度~高度恶性淋巴瘤现有的最佳方案。

目前国内多家单位倾向于:

环磷酰胺 750mg/m2 iv D1.D8
阿霉素 50mg/m2 iv D1
长春新碱 1.4mg/m2 iv D1,D8(每次不超过2mg)
强的松 80mg/d po D1-5

环磷酰胺应在长春新碱静脉推注4-6小时后应用;因为长春新碱主要作用于M期,这种作用于4-6小时后达高峰.此时用环磷酰胺作用增加.

如果患者年龄不大,一般情况好,淋巴瘤Ⅳ期,恶性程度高,可以选择相对较强的化疗方案,如CHOP-E,CHOP-M,或者缩短疗程等。加etoposide进3周或2周的CHOP 对≤60岁患者为安全的方案,但对 >60岁者应该特别注意治疗毒性相关死亡。CHOP方案本身属于缓和的方案,除了阿霉素(或THP)以外,对骨髓的抑制多较轻.如果病人可以耐受 可加用VP-16 20mg d1~3评价疗效一般要用完6个疗程后.CHOP中的P指的是泼尼松 无禁忌症应该为口服。

依托泊苷etoposide是否改进常规CHOP治疗淋巴瘤的化疗结果?
Blood, 1 August 2004, Vol. 104, No. 3, pp. 626-633.

CHOP-21治疗方案, 即采用cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone, 联合给药, 每三周一个疗程, 是目前治疗严重淋巴瘤的标准化疗方案。为确定是否通过CHOP-14二周/疗程的方案, 或另加etoposide的方法, 可以改进针对年龄处在18-60岁,并具备条件良好预后(正常乳酸脱氢酶[ LDH ] 水平)指标的患者的治疗效果, 710 名患者被分别随机采用CHOP-21/ 6 个疗程, CHOP-14/6 个疗程, CHOEP-21 (另加依托泊苷etoposide 100 毫克m2 天1-3) 6 个疗程, 或CHOEP-14 以2 x 2 阶乘研究设计进行临床试验比较。

患者从第4天起开始接受每二周/次的G-CSF注射, 同时在原初集中的淋巴瘤疾病和extranodal 疾病位点进行放射疗法(36 Gy)。 结果表明CHOEP 比CHOP达到更好的完全缓解率(87.6% 对79.4%; P = 003) 和5 年的无病生存率(69.2% 对57.6%; P = 004, 主要临床试验终端观测指标),治疗周期减少不能改善总体生存(P = 05; P = 044 ***分布的分析)。 虽然CHOEP 的治疗方案诱发更多myelosuppression, 但所有的疗程剂量都能被病人很好耐受。 由此可见 CHOEP对年纪较轻,有好预后指标(正常LDH 水平)的侵袭性淋巴瘤病人 应是优先采取的化疗方案。

目前一些医院CHOP方案中的ADM和VCR常被换用EPI,THP;VDS,NVB。目前CHOP方案化疗,大多数主张把ADM换成EPI或THP,主要是考虑到ADM的心脏毒性,目前各个方面的资料都提示后两者的心脏毒性已经明显减小。另外,目前淋巴瘤的治疗,如果缓解的话,CHOP方案大概要用6-8次或更多,那么当总疗程结束的时候,一般ADM已经接近累计量的400mg/m2了,即使复发,ADM类的药物在选择起来也很慎重。我理解,三线解救治疗的proMACE/cytaBOM中阿霉素计量为25mg/m2,或许有这样的原因。
NVB目前在淋巴瘤的解救治疗中有一定的应用,还有就是IFO,目前好多医院将这两个药物作为常规应用于淋巴瘤患者的一线治疗中,需要进一步的商讨。

ADM换成EPI或THP不影响疗效循证医学的证据还不多,至少还没有见到关于比较这三种药物疗效的临床试验的报道,但是阐述三者副作用的文章好事比较多的,而且目前倾向是把ADM换成THP或EPI,目的是在不增加副作用的前提下,使患者能耐受足量的CHOP方案化疗,以增加治愈率,减少复发。足量的CHOP方案化疗在淋巴瘤的治疗上很重要,所以从这个角度讲,这种改变应该是进一步提高了疗效。目前虽然都用CHOP方案,但是差别却很大,所以有CHOP-like方案的称法,许多循证医学的报道,也并没有严格限制具体CHOP方案。

美国医学会为了促进规范的医疗,制定了许多临床指南,在指导医生的临床工作方面确实发挥了很大的作用,但这也让美国的临床医生很头痛,因为正是这些指南,成了患者状告医生的依据,美国的医疗官司也因为此而明显增加。在目前的中国医疗市场,这种情况必须考虑,在临床上应该和患者适当的交流。另外,肿瘤的治疗再强调规范化的同时,个体化也是一个很重要的方面。好好看看文献
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